« Je ne prendrai pas d’anxiolytique, cela va me rendre dépendant·e ». Voilà le genre de discours qu’entendent souvent les professionnel·le·s de santé mentale. L’idée que des psychotropes puissent induire des effets indésirables semble largement répandue.

Mais n’a-t-on jamais entendu une personne annoncer : « Je ne suivrai pas de psychothérapie, cela va me rendre dépendant·e » ? Pourtant, la dépendance à son psychothérapeute et à la psychothérapie constitue l’un des effets secondaires les plus nommés dans la littérature actuelle (Geurtzen et coll., 2018 ; Herzog et coll., 2021). Une telle dépendance peut générer des difficultés à faire des choix seul·le et peut impliquer de dépenser plus d’argent, dans des consultations qui deviennent de moins en moins thérapeutiques.

Les effets indésirables attribués à la psychothérapie peuvent nuire à la qualité de vie d’une personne.

1. Psychothérapie : un traitement de première intention de fait ?

La psychothérapie et la pharmacothérapie constituent deux types de soins majeurs proposés en santé mentale. Les publications scientifiques qui les comparent sont nombreuses. Actuellement, dans de nombreuses indications, ces deux approches semblent avoir la même efficacité. C’est notamment le cas dans les troubles anxieux et dépressifs (Cuijpers et coll., 2014 ; Fansi et coll., 2015 ; Korsavva, 2010), les Troubles Obsessionnels Compulsifs (TOC) (Kotapati et coll., 2019 ; Skapinakis et coll., 2016), ou encore dans le Trouble Stress Post-traumatique (Lee et coll., 2016).

Dans ces indications et spécifiquement en cas de symptomatologie légère à modérée, il n’y aurait a priori pas d’intérêt de privilégier le recours à l’une de ces deux approches, pour accompagner les personnes en souffrance psychologique. Pourtant, les guides de bonnes pratiques proposent, lorsque c’est possible, de privilégier la psychothérapie, plutôt que les traitements médicamenteux, comme soins de première intention (HAS, 2017 ; NICE, 2014). Comment expliquer cela ?

Un traitement de première intention peut être définit comme le soin de premier choix pour traiter une condition particulière, parce qu’il est considéré comme un traitement très efficace pour cette condition, avec le moins de probabilité de provoquer des effets secondaires (https://dictionary.apa.org/first-line-medication). Or, nos connaissances à propos des effets indésirables des médicaments et des interventions psychologiques diffèrent.

Les effets indésirables des médicaments, et notamment des psychotropes, sont aujourd’hui relativement bien établis (Hynes et coll., 2020 ; Seldenrijk et coll., 2017). Des mesures légales ont favorisé le développement de ces connaissances. Par exemple, depuis la publication des Directives Européennes de 1975 (Légifrance, 1975), la sécurité du médicament fait partie des trois critères pris en compte dans le processus de développement d’un médicament, en vue de son Autorisation de Mise sur le Marché dans les pays de l’Union Européenne ; additionné de sa qualité pharmaceutique et de son efficacité thérapeutique (Caulin, 2008).

En revanche, l’étude des effets iatrogènes liés aux psychothérapies reste naissante (Duggan et coll., 2014 ; Scott et Young, 2016). Comme l’indiquent Strauss et collaborateurs·trices (2021), le domaine de la psychothérapie a longtemps dû justifier de l’efficacité de ses interventions, dans la mesure où, par le passé, celle-ci était considérée comme inexistante (Eysenck, 1952), ou au mieux attribuable uniquement à des effets contextuels (Shepherd, 1984). Plus les psychothérapies se sont révélées efficaces pour accompagner les personnes souffrant de difficultés psychologiques, plus la question des effets indésirables a été considérée (Parry et coll., 2016). Néanmoins, la croyance selon laquelle la psychothérapie consiste uniquement à « parler » (Nutt et Sharpe, 2008), le manque de définition de ces risques ainsi que de leur étude systématique, a ralenti la progression de cette littérature jusque dans les années 2000 (Barlow, 2010 ; Haupt et coll., 2012 ; Jonsson et coll., 2014).

Aujourd’hui, proposer une intervention psychologique comme traitement de première intention, plutôt qu’un traitement médicamenteux , interroge. Dans l’objectif de remédier à cela, la recherche tente de comprendre quels sont les risques liés aux interventions psychologiques.

2. Les effets indésirables attribuables à la psychothérapie existent

La prévalence des effets indésirables liés aux traitements psychologiques reste aujourd’hui incertaine. Elle peut par exemple varier de 5,2% (Crawford et coll., 2016) à 92,9%  (Moritz et coll., 2015) dans la littérature actuelle (pour d’autres exemples, voir Peth et coll.  2018 ; Rheker et coll., 2017 ; Rozental et coll., 2019 ; Schermuly-Haupt et coll., 2018). En réalité, la méthodologie utilisée dans ces études rend la plupart des résultats incomparables entre eux. De plus, les variables étudiées diffèrent d’une étude à une autre, qu’il s’agisse des mesures utilisées, des populations et des troubles considérés, des effets indésirables étudiés, ou encore des caractéristiques de ces effets indésirables (leur aspect transitoire ou au contraire leur persistance après la psychothérapie notamment).

Quoi qu’il en soit, les effets indésirables des psychothérapies existent et ce, quel que soit le dispositif employé : les consultations en présentiel, en visioconsultation (Boettcher et coll., 2014) ou en groupes thérapeutiques (Schneibel et coll., 2017).

3. Nomenclature des effets indésirables attribuables à la psychothérapie

Les définitions et les classifications des effets indésirables continuent d’évoluer. L’une des nomenclatures actuelles (figure 1) propose dans un premier temps, de bien distinguer les effets indésirables qui apparaissent au cours de la psychothérapie mais qui n’y sont pas reliés, de ceux qui en découlent directement (Linden, 2013 ; Moritz et coll., 2015).

Pour illustrer simplement le premier cas de figure, on peut par exemple évoquer la situation d’une personne qui consulte en psychothérapie depuis plusieurs semaines, puis qui rapporte une baisse persistante de l’humeur, suite à l’annonce d’un décès. Ce symptôme n’est pas causé par l’accompagnement psychologique.

En ce qui concerne le second cas de figure, ce modèle propose dans un deuxième temps de caractériser les effets indésirables selon qu’ils proviennent : d’une intervention psychologique adaptée, d’une faute professionnelle ou de conduites contraires à l’éthique.

Ces effets indésirables peuvent finalement conduire à une aggravation de la symptomatologie, pendant ou après la psychothérapie (Wise, 2004), à une absence de réponse au traitement (Rozental et coll., 2018) ou encore à un arrêt prématuré de la psychothérapie (Saxon et coll., 2016).

3.1. Effets indésirables liés à une intervention psychologique adaptée : les effets secondaires

Il est important de noter que tout traitement efficace, proposé de manière adéquate et pour la bonne indication, comporte des effets indésirables : on les nomme les « effets secondaires ». Trois catégories d’effets secondaires attribuables à la psychothérapie sont présentées ici, pour rendre compte de leur polymorphisme.

Premièrement, la dépendance à la psychothérapie ou à son·sa psychothérapeute (mentionnée en préambule de ce billet), constitue un effet secondaire lorsqu’il induit une augmentation des symptômes et un sentiment de démoralisation. Contrairement à d’autres, cet effet secondaire n’est pas nécessairement identifié comme tel par les patient·e·s (Rozental et coll., 2016). C’est notamment le cas lorsque l’intervention proposée ne permet pas d’obtenir les effets escomptés, alors que l’alliance thérapeutique est de bonne qualité. De plus, il semble que la dépendance d’un·e patient·e envers son·sa psychothérapeute soit davantage considérée comme un trait de personnalité par les professionnel·le·s, ou comme étant nécessaire à la psychothérapie. Ainsi, un tel effet secondaire est encore plus difficile à prendre en compte au cours de l’accompagnement psychologique.

La dépendance à la psychothérapie ou à son·sa psychothérapeute ne partage pas les mêmes caractéristiques que la dépendance envers un médicament psychotrope. L’analyse factorielle d’un outil d’évaluation de cet effet secondaire a identifié trois sous-dimensions qui permettent de le caractériser (Geurtzen et coll., 2018). « L’assujetissement » est caractérisé par une position de soumission et de recherche importante de conseils. Le « besoin de contact » est caractérisé par un sentiment de devoir consulter de manière plus régulière, additionné d’une appréhension à mettre fin à la psychothérapie. Enfin, le « manque d’alternative perçu » semble constituer la sous-dimension la plus associée à cet effet secondaire : les patient·e·s tendent à croire qu’il n’y a pas d’intervention alternative ou de psychothérapeute plus pertinent·e pour les aider et continuent de s’investir dans leur psychothérapie.

Deuxièmement, certains effets secondaires peuvent sembler minimes, voire indissociables de la représentation que l’on se fait d’un accompagnement psychologique.

Ainsi, le fait de ressentir des émotions désagréables au cours de la psychothérapie, constitue un effet secondaire souvent mentionné dans la littérature. À titre d’exemple, dans une étude Allemande portant sur un échantillon représentatif de la population générale de 5562 personnes, la confrontation à des souvenirs désagréables constitue un effet secondaire majeur, parmi les 56,6% d’effets secondaires attribués à la psychothérapie (Strauss et coll., 2021).

L’étude des psychothérapies basées sur l’Exposition porte un constat similaire. Au cours de ces interventions, les patient·e·s sont invité·e·s à se confronter aux stimuli désagréables qu’ils et elles évitent de manière inflexible. Ces psychothérapies visent spécifiquement des processus thérapeutiques passifs et actifs, tels que respectivement l’habituation (Voir par exemple Benito et Walther., 2015) et l’apprentissage par inhibition (voir par exemple Craske et coll., 2014). Elles permettent d’accompagner efficacement les personnes souffrant notamment de troubles anxieux (Olatunji et coll., 2010 ; Parker et coll., 2018) et de Trouble Stress Post-traumatique (Lewis et coll., 2020 ; McLean et coll., 2022).
Ces interventions peuvent majorer les symptômes des patient.·e·s, durant les séances ou au cours des heures qui suivent la fin de la consultation, et ce, quelle que soit la modalité d’Exposition utilisée. En Exposition par imagination, les symptômes post-traumatiques et de dépression peuvent être exacerbés chez des personnes qui en souffrent (Foa et coll., 2002 ; Larsen et coll., 2016 ; Walker et coll., 2020). L’Exposition par réalité virtuelle peut intensifier les symptômes de nausée, de désorientation et d’étourdissement chez des patient·e·s souffrant de troubles anxieux (Bouchard et coll., 2009).

Dans ces études, les effets secondaires sont temporaires, concernent une faible partie des échantillons et ne semblent pas altérer les bénéfices de la psychothérapie.

Troisièmement, les effets secondaires peuvent concerner des domaines de vie qui ne sont pas directement visés par la psychothérapie. Par exemple, les modifications comportementales réalisées grâce à la psychothérapie peuvent, en retour, modifier la façon dont les personnes se comportent avec leur entourage.
Dans une étude de validation de l’Inventaire d’Évaluation des Effets Secondaires en Psychothérapie, les changements dans les relations intimes constituent le troisième domaine le plus représenté de l’échantillon, juste après les effets secondaires liés à la crainte et aux expériences de discrimination et aux changements intrapersonnels. Plus spécifiquement, l’item le plus fréquemment coté par les  participant.e.s de cette étude, fait référence à des conflits dans la relation de couple (Ladwig et coll., 2014). Une étude portant sur des personnes souffrant de trouble dépressif relève des effets secondaires similaires, où la psychothérapie génère une perturbation dans les relations interpersonnelles familiales et amicales (Moritz et coll., 2015).

En somme, les effets secondaires liés à la psychothérapie sont divers et il semble peu probable qu’un accompagnement psychologique n’en génère aucun.

Par ailleurs, effets secondaires et intervention thérapeutique efficace sont parfois corrélés. En effet, certaines données suggèrent que l’exacerbation de certains effets secondaires au cours de la psychothérapie, dans une certaine fenêtre de tolérance, prédit une meilleure rémission symptomatologique en fin d’accompagnement. Par exemple, en séances d’Exposition en imagination, plus les personnes souffrant d’un Trouble Stress Post-Traumatique présentent d’émotions, de sensations et d’images liées au souvenir d’un événement traumatique de manière intense, plus leurs difficultés psychologiques s’amenuisent (Mota et coll., 2015).

Aujourd’hui, certains effets secondaires semblent inévitables, voire « souhaitables » dans certains contextes, afin de maximiser les effets thérapeutiques. Demain en revanche, lorsque certaines interventions plus efficaces et moins coûteuses en effets secondaires seront disponibles, ceux-ci seront désormais classés en tant qu’« effets indésirables causés par une faute professionnelle ».

3.2. Effets indésirables liés à une faute professionnelle

Les interventions psychologiques dépendent en grande partie des comportements des psychothérapeutes. Cela signifie que l’efficacité ou l’inefficacité de leur intervention leur sont en grande partie attribuable. Ce serait en partie pour cette raison que les psychothérapeutes présentent des difficultés à prédire l’évolution positive de la psychothérapie, à évaluer les erreurs commises et les effets indésirables qu’ils et elles génèrent (Linden, 2013). D’après une étude à ce sujet, seules 4% des études recensées par Krivzov et collaborateurs·trices (2021) mentionnent des échecs thérapeutiques.

L’accompagnement proposé présente une efficacité démontrée, mais il est mal mis en œuvre

Certaines interventions psychologiques, efficaces dans un certain cadre, produisent des effets indésirables lorsqu’elles sont mal mises en œuvre. C’est par exemple le cas de l’Exposition avec Prévention de la Réponse (EPR). Il s’agit de l’une des interventions psychothérapeutiques de première intention proposée actuellement dans l’accompagnement de personnes souffrant de Trouble Obsessionnel-Compulsif  (Ferrando et Selai, 2021). Au cours de cette intervention, les patient·e·s sont invité·e·s à ne pas exécuter leur compulsion immédiatement, lorsqu’ils et elles se sentent pousser à le faire. Plusieurs exercices thérapeutiques sont envisageables dans cet objectif, tel que retarder la compulsion de quelques minutes ou faire en sorte de se trouver dans l’impossibilité matérielle de ritualiser (Trybou et Clair, 2022). L’EPR ne présente pas de danger lorsqu’elle est pratiquée de manière adéquate (Schneider et coll., 2020). En revanche, elle présente un risque d’effets indésirables dans deux cas (Mckay et coll., 2020).

Premièrement, l’EPR est contre-indiquée chez des patient·e·s qui reconnaissent difficilement leurs obsessions et leurs compulsions comme irrationnelles. Lorsque cette intervention est pourtant proposée dans ce cadre, les patient·e·s s’engagent difficilement dans la psychothérapie et les symptômes persistent.

Deuxièmement, l’EPR peut générer des effets indésirables lorsque la hiérarchie d’Exposition est trop peu développée et/ou que les patient·e·s sont amené·e·s à progresser trop rapidement dans la hiérarchie. Cela génère trop d’anxiété chez ces personnes, qui finissent par ritualiser davantage et aggravent ainsi leurs difficultés.

L’efficacité de l’accompagnement proposé n’a pas été démontrée pour accompagner une personne présentant des difficultés spécifiques

Certaines interventions psychologiques sont désormais suffisamment étudiées pour que l’on estime qu’elles présentent plus d’effets indésirables que thérapeutiques. Trois d’entre elles sont ici brièvement présentées. Les raisons qui mènent certain·e·s clinicien·e·s à tout de même recourir à ces accompagnements ne seront pas détaillées dans ce billet.

Premièrement, le Débriefing Psychologique et notamment l’une de ses variantes les plus étudiées, le Critical Incident Stress Debriefing (Mitchell, 1983) constitue une intervention brève, proposée dans les heures qui suivent l’exposition à un événement potentiellement traumatique. L’objectif initial de cette intervention est de prévenir l’apparition d’un Trouble Stress Post Traumatique. Le protocole du Débriefing Psychologique est encore étudié et appliqué dans son ensemble (Devilly, et coll., 2006 ; Tamrakar et coll., 2019). Pourtant, certains aspects de cette intervention semblent en réalité favoriser l’apparition d’un Trouble Stress Post Traumatique (Gist, 2015 ; Kenardy, 2000 ; Lohr et coll., 2015 ; Rose et coll., 2002 ; Van Overmeire, 2020). Plusieurs mécanismes ont été proposés pour expliquer ce phénomène. Un événement potentiellement traumatique peut être traité comme tel par une personne. Si c’est effectivement le cas, le fait de l’évoquer au cours de l’intervention de Débriefing Psychologique peut modifier le souvenir qu’elle en a et le rendre encore plus traumatisant (Paterson et coll., 2014). Si au contraire l’événement n’est pas traité comme un traumatisme par la personne, le fait de l’évoquer peut contribuer à le réévaluer comme un événement effectivement traumatique (Rose et coll., 2002). Finalement, il semblerait que cette intervention pathologise certaines réactions habituelles qui apparaissent suite à de tels événements et favorise l’émergence d’attentes négatives envers le développement de symptômes post-traumatiques, les générant en retour (Locher et coll., 2019).

Deuxièmement, comme indiqué précédemment, le traitement de première intention dans les TOC est actuellement l’Exposition avec Prévention de la Réponse. Cette intervention se base sur la compréhension scientifique des difficultés que présentent les personnes souffrant de TOC. L’une des composantes centrales des TOC est le doute (Samuels et coll., 2017) et l’EPR permet justement de le réduire chez ces patient·e·s. D’autres interventions existent et se basent sur une compréhension erronée de ce type de difficultés. C’est le cas de la « perspective psychodynamique » (Chaudhary et coll., 2022), pour laquelle il est « très important de comprendre les significations et fonctions conscientes et inconscientes des symptômes du TOC » (Williams, 2008 ; Williams et Farris, 2011). Dans ce cadre, les patient·e·s reçoivent des informations inappropriées à propos de leur symptomatologie. De plus, de telles informations peuvent être stigmatisantes. C’est par exemple le cas lorsque des obsessions à thématique sexuelle sont interprétées comme relevant des pulsions inconscientes. Finalement, de telles interventions favorisent le doute chez ces patient·e·s, qui continuent de chercher à se rassurer et souffrent finalement davantage (Mckay et coll., 2020).

Troisièmement, certaines interventions inefficaces font fi des connaissances actuelles concernant le fonctionnement de la mémoire. Il s’agit notamment des Thérapies dites de la Mémoire Retrouvée (Patihis et Pendergrast, 2019 ; Shaw et Vredeveldt, 2018 ; Shaw et Vredeveldt, 2019) et concernent plus globalement les professionnel·le·s qui partagent la vision selon laquelle les difficultés psychologiques proviennent systématiquement de traumatismes dont les patient·e·s n’ont pas conscience et dont il faut nécessairement retrouver le souvenir pour soulager leur souffrance.

Comme on peut s’y attendre, cette croyance du « refoulement » semble massivement partagée par des praticien·ne·s qui ne pratiquent pas d’intervention basée sur les preuves, comme la Programmation Neurolinguistique ou les thérapies énergétiques. Il semble effectivement que de moindre compétences en esprit critique soient positivement corrélées à un moindre niveau de scepticisme à l’égard de cette croyance (Patihis et coll., 2014). Pourtant et de manière inquiétante, cette croyance serait également présente chez beaucoup de professionnel·le·s de santé mentale (voir par exemple Lynn et coll., 2015) et notamment chez les psychothérapeutes en EMDR (Houben et coll., 2021), qui accompagnent justement des personnes souffrant de troubles liés à un traumatisme.

Un éventail d’interventions sont basées sur cette croyance, telles que l’interprétation de rêves, les techniques de régression ou encore l’imagerie guidée. Les patient·e·s, à qui on a suggéré l’existence d’un traumatisme « refoulé », sont invité·e·s à décrire le plus précisément possible, des souvenirs ou des images mentales portant sur des événements qui ont eu lieu, dont on suppose qu’ils ont eu lieu, ou qui sont simplement imaginés (Loftus et Davis, 2006 ; Davis et Loftus, 2019 ; Dodier et coll., 2019).
Dans ce cadre, ces techniques favorisent la création de faux souvenirs (Muschalla et Schönborn, 2021 ; Otgaar et coll., 2019). Il s’agit d’effets indésirables qui peuvent mener à des plaintes, d’abus sexuels notamment, et à des erreurs judiciaires (Dodier, 2018 ; http://psyfmfrance.fr/; Wang et coll., 2018).

Notons que d’autres techniques d’Imagerie mentale existent. Par exemple, la Rescénarisation en Imagerie permet d’accompagner efficacement des personnes souffrant d’insomnies (Albanese et coll., 2022) et de troubles de la personnalité (Brockman et Fiona, 2017). Ces interventions peuvent également générer de faux souvenirs, si les psychothérapeutes qui les utilisent ne prennent pas en compte les mécanismes qui peuvent les générer. Cependant, dans la mesure où ces interventions ont une efficacité démontrée dans certaines indications et qu’elles ne se basent pas sur des croyances, les faux souvenirs qui peuvent alors émerger constituent bien des effets secondaires.

3.3. Effets indésirables liés à des conduites contraires à l’éthique

Enfin, certains effets indésirables sont causés par des pratiques contraires à l’éthique. Elles correspondent à « l’exploitation de la relation professionnelle à des fins personnelles, religieuses, sectaires, politiques, ou en vue de tout autre intérêt idéologique », énoncée dans le principe d’Intégrité et de Probité ainsi que dans l’article 14 du code français de déontologie des psychologues (CERéDéPSY, 2021).

Parmi les conduites contraires à l’éthique décrites dans le domaine de la santé, on peut citer les relations sexuelles non-consenties entre professionnel·le·s et patient·e·s. De telles conduites sont compliquées à recenser. Les personnes qui les ont subies les divulguent difficilement, à cause d’émotions de honte ou de peur (Ahrens et coll., 2010). A titre d’exemple, une étude allemande en population générale indique que les abus sexuels, principalement caractérisés par du harcèlement et des contacts sexuels non-consentis, commis par des professionnel·le·s de santé (principalement des médecins et infirmier·e·s dans cette étude), ont touché 2 000 000 personnes au cours des quatorze dernières années (Clemens et coll., 2021).

4. Évaluer et aborder les effets indésirables en pratique clinique

En pratique clinique, l’évaluation des effets indésirables est une étape essentielle permettant de quantifier puis de limiter les conséquences néfastes des interventions proposées. Cependant, au moins deux freins rendent actuellement difficile leur prise en compte sur le terrain.

Premièrement, il semble que les psychothérapeutes aient des difficultés à identifier ces effets chez leurs patient·e·s. Ce facteur joue également sur la lenteur de la recherche à propos des effets indésirables en psychothérapie (Linden, 2013). Des outils psychométriques pourraient permettre de les évaluer objectivement, durant le déroulement de la psychothérapie, de la même manière que des échelles sont utilisées pour évaluer les symptômes et les processus psychologiques. Néanmoins, les questionnaires développés actuellement présentent une hétérogénéité en matière de domaines d’effets indésirables évalués et présentent en général des propriétés métrologiques plutôt insatisfaisantes (Herzog et coll., 2019). De plus, ces outils ne sont pas encore validés en français.

Deuxièmement, l’évaluation des effets indésirables nécessite d’aborder cette notion avec les patient·e·s. C’est d’ailleurs ce que stipule le code français de déontologie des psychologues (CERéDéPSY, 2021), à travers la notion de consentement libre et éclairé, énoncé dans l’article 9 : un·e psychologue doit informer « de façon claire et intelligible […] du coût éventuel et des limites de son intervention » aux personnes qui le ou la consultent. Or, quelle que soit l’approche thérapeutique envisagée, le fait d’informer les personnes à propos des risques qu’elles encourent, peut augmenter la probabilité qu’elles expérimentent des effets indésirables liés à leur traitement (Planès et coll., 2016 ; Wells et Kaptchuk, 2012). Plusieurs stratégies peuvent être adoptées afin de limiter cet « effet nocebo » (Locher et coll., 2019). Il peut par exemple s’agir de présenter uniquement les bénéfices attendus et effets secondaires potentiels principaux de l’intervention, tout en développant une alliance thérapeutique de qualité, afin que les patient·e·s s’engagent dans les soins malgré ces risques (Data-Franco et Berk, 2012). Il apparaît également pertinent de réduire les attentes négatives des patient·e·s à propos de ces effets, si ces attentes sont jugées excessives (Webster et coll., 2016).

5. Conclusion

Les psychothérapies font aujourd’hui partie intégrante du panel de soins dont les personnes en souffrance psychologique peuvent bénéficier. Elles se sont multipliées et ont été comparées entre elles. Le très controversé « verdict Dodo » (González-Blanch et Carral-Fernández, 2017), prétendant que, pour une population de patient·e·s donnée et pour un type de difficulté donné, toutes les psychothérapies se valent ; rend compte de l’attention focalisée des universitaires, des clinicien·e·s et du grand public, sur la question de l’efficacité des psychothérapies.
Parallèlement, à l’heure où la question du remboursement des psychothérapies se fait de plus en plus présente et pressante en France, il devient urgent de s’interroger sur les risques qu’encourent les patient·e·s qui nous consultent. Proposer des interventions psychologiques basées sur les preuves, c’est-à-dire fondées sur un socle théorique scientifiquement valide et dont l’efficacité a été démontrée, constitue l’une des deux facettes d’un soin de qualité. La littérature portant sur les effets secondaires devrait croître au cours des prochaines années. Il appartient à chaque clinicien·e de se tenir à jour de ces études et de modifier sa pratique, afin d’accompagner efficacement les patient·e·s avec le moins de risques pour leur santé mentale.

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Postulats théoriques

La psychologie positive est “l’étude scientifique (et l’application scientifiquement guidée) des facteurs et processus qui amènent les individus et organisations à se développer et à atteindre leur plein potentiel”  (Gable & Haidt, 2005, p.103). Issue du courant humaniste, elle vise à cultiver les sentiments, cognitions ou comportements positifs (Sin & Lyubomirsky, 2009) en utilisant des stratégies visant à améliorer le bien-être et en s’appuyant sur des théories et recherches empiriques (Schueller et Parks, 2014 ; Schueller, Kashdan et Parks, 2014 cité dans Martin-Krumm & Tarquinio, 2019). La psychologie positive se réclame issue d’une approche scientifique qui propose une compréhension dimensionnelle du concept de ressources positives en élargissant la portée de la psychologie clinique traditionnelle. La psychologie positive ne vise pas à la remplacer, mais à développer un champ de recherche avec un point de vue différent afin d’appréhender au mieux les troubles mentaux (Martin-Krumm & Tarquinio, 2019). En effet l’épanouissement individuel est appréhendé selon des forces et vertus qui ont des intensités différentes selon les individus et qui permettent d’augmenter le bien-être. La psychologie positive étudie ce qui augmente le bonheur et l’épanouissement personnel chez l’individu et non pas la souffrance et la réduction des symptômes. Son champ de recherche se concentre sur l’épanouissement individuel, orienté selon trois axes. Le premier étudie les expériences subjectives ressenties comme positives par l’individu. On peut avoir des expériences liées au passé (comme le contentement et la satisfaction) et des expériences optimales (comme l’espoir et l’optimisme). Le second axe se concentre sur les qualités individuelles positives telle que les capacités relationnelles, la créativité ou le courage. Enfin le dernier axe fait référence à la compréhension des institutions qui favorisent le développement de l’altruisme ou du sens des responsabilités à partir d’un point de vue plus larges en se référant à des communautés ou des sociétés (Seligman & Csikszentmihalyi, 2000). Deux éléments sont à prendre en compte dans la notion de bien-être : les perspectives hédoniques qui sont des expériences d’états affectifs plaisants sur le court terme, et les perspectives eudémoniques qui sont une réalisation du plein potentiel du bien-être sur le long terme (Martin-Krumm & Tarquinio, 2019).

La psychologie positive vise à aborder, prévenir et/ou soigner les troubles mentaux sous une approche qui développe les ressources psychologiques d’un individu par les émotions positives, le bien-être et le sens de la vie plutôt qu’en visant directement une réduction des symptômes. Les ressources psychologiques sont des facteurs protecteurs internes qui facilitent la résistance à l’adversité et l’adaptation psychologique dans les situations de la vie ; ces facteurs sont à considérer sur le long terme (Bernard et al., 2011). Ces prédispositions internes inhérentes à une personne réduisent l’effet des facteurs stressants en permettant à l’individu de maintenir ses compétences dans des situations de détresse. Les ressources environnementales extérieures, comme le soutien social, peuvent aussi jouer ce rôle. Les ressources psychologiques les plus étudiées et citées dans la littérature scientifique à ce jour sont l’auto-efficacité, la disposition à l’attention consciente, le sens (sens of meaning) et la bienveillance envers soi (Csillik, 2017). Une disposition psychologique stable peut être considérée comme une ressource psychologique si elle remplit plusieurs critères. Tout d’abord elle doit protéger contre le stress et la psychopathologie dans les situations difficiles tout en contribuant à la satisfaction de vie et au niveau de bien-être individuel. Elle est mesurable, évaluée et identifiée de manière objective en tant que différence interindividuelle et il s’agit d’un trait stable. Enfin elle peut être modifiée par une intervention psychologique et ces ressources, une fois activées, peuvent être réactivées facilement selon la situation.

De manière générale, les interventions en psychologie positive ont pour objectif d’améliorer le bonheur (Seligman et al., 2005). Ce terme générique peut être défini en trois composantes :

• Le plaisir et les émotions positives qui sont regroupés dans un plaisir général de la vie.
• L’engagement qui fait référence à une vie active dans lequel l’individu s’engage
• Le sens de l’existencequi se définit comme le sens que l’individu donne à sa vie.

La psychologie positive intègre la théorie des émotions positives de Fredrickson (2004) qui stipule que les émotions positives ont deux processus caractéristiques : l’élargissement et la construction. Elle intègre aussi d’autres domaines comme la gratitude, la passion, la croissance post traumatique (Csillik, 2017), les forces de caractère (Seligman et al., 2005) et le flow (Nakamura & Csikszentmihalyi, 2002). 

Le premier processus fait référence au fait que ressentir des émotions positives permet d’élargir le répertoire de ses actions et de ses idées en facilitant la relecture et la réinterprétation de ces comportements ou en initiant de nouveaux patterns comportementaux (Bernard et al., 2011). Les émotions positives tendent aussi à annuler les effets des émotions négatives aussi bien au niveau psychologique que physiologique (L. Fredrickson & Levenson, 1998, Fredrickson et al., 2003). Cet élargissement du répertoire d’actions, des ressources individuelles et des émotions positives s’influencent réciproquement. Ce processus de spirale positive contribue à l’amélioration du bien-être individuel simultanément à un accroissement des compétences permettant de faire face à l’adversité (Tugade & Fredrickson, 2007).

Le second processus, la construction, vient à la suite de l’élargissement par le développement de nouvelles ressources individuelles dans des domaines aussi bien psychologiques, intellectuels, sociaux que physiques (Bernard et al., 2011).

Le Character Strengths and Virtues: A Handbook and Classification (CSV), de Peterson et Seligman (2004), décrit et classifie les forces et les vertus de caractère qui promeuvent l’épanouissement humain (Seligman et al., 2005). 24 forces de caractère ont été répertoriées et classifiées dans 6 catégories de vertu. Plus précisément, les forces de caractère sont des modes spécifiques de réalisation ou d’application des vertus qui se manifestent à travers des pensées, des idées, des émotions ou des comportements variés. Elles sont vues comme des différences individuelles existant à des degrés différents chez une personne dans un continuum plus que comme des catégories « tout ou rien ».

Vertus et forces associées	description
1. Sagesse et connaissances	Forces cognitives qui engendrent l’acquisition et l’utilisation de connaissances
Curiosité	Avoir un intérêt pour toutes les expériences actuelles
Amour de l’apprentissage	Maîtriser de nouvelles compétences, de nouveaux sujets et de nouvelles connaissances
2. Justice	Les forces civiques qui sous-tendent une vie communautaire saine
Travail d’équipe	Bien travailler en tant que membre d’un groupe ou d’une équipe
Équité	Traiter toutes les personnes de la même manière selon les notions d’équités et de justices
3. Tempérance	Force qui protège contre les excès
Prudence	Faire attention à ses choix ; ne pas dire ou faire des choses que l’on pourrait regretter plus tard.

Cette classification se veut être, selon Peterson (cité dans Bernard et al., 2011), le côté des forces positives chez l’homme en complémentarité du DSM ou du CIM. Bien que ce modèle soit le plus documenté scientifiquement, deux autres modèles coexistent : le Gallup Strenghtfinder de  Clifton (Hodge & Clifton, 2004), et le concept des forces par le Centre de psychologie positive appliquée de Linley (2008; Govindji & Linley, 2007).  

La Well-Being Therapy

La Well-Being Therapy (WBT) (Fava, 1998) est une thérapie à court terme avec des stratégies psychothérapeutiques (auto-observation, utilisation d’un journal structuré…) visant à agir sur des composantes psychologiques du bien-être qui ont besoin d’être travaillés afin d’améliorer le niveau de récupération des ressources psychologiques. Elle peut être utilisée simultanément avec les TCC en combinaison séquentielle. En premier lieu le thérapeute, avec le patient, établit des données cliniques ayant un effet sur la vie de la personne et pouvant expliquer la réduction du bien-être.

Cette macro-analyse est construite suivant des dimensions reliées entre elles par leurs relations et influences réciproques :

Ainsi, la phase initiale concerne l’évaluation clinique, suivie de l’auto-observation du bien-être psychologique. Une fois que les instances sont correctement reconnues, le patient est encouragé à identifier les pensées, les croyances et les comportements conduisant à une interruption prématurée du bien-être. La dernière partie implique la restructuration cognitive des dimensions dysfonctionnelles du bien-être psychologique en utilisant des techniques de comportement cognitif pour les traiter et poursuivre les expériences optimales (Guidi et al., 2018). Le nombre de séances en WBT peut varier de 8 séances à une vingtaine et la durée de chaque séance varie de 45 à 60 min.

Efficacité

Plusieurs études ont été menées pour évaluer l’efficacité de la Well-Being Therapy (WBT) aussi bien sur un public clinique avec des troubles variés que sur un public non clinique.

Une intervention en psychologie positive a été menée auprès d’étudiants collégiens (Ruini et al., 2006). Une passation de deux tests psychométriques a été faite à la première et à la dernière séance afin de mesurer le bien-être et la détresse psychologique. Le premier est le Kellner’s Symptom Questionnaire (SQ) qui mesure la détresse psychologique à travers 4 échelle (anxiété, dépression, somatisation et hostilité-irritabilité) et le bien-être à travers 4 autres (relaxation, satisfaction, bien-être physique et amabilité). Le second est le Riff’s Psychological Well-Being Scales (PWB) qui donne un score en fonction des 6 domaines du bien-être psychologique selon le modèle de Riff. Les étudiants collégiens ont été assignés de manière randomisée en deux groupes : l’un proposait un dérivé des Thérapies Cognitivo-Comportementales (TCC) et se focalisait sur le traitement des émotions négatives et une éducation émotionnelle tandis que l’autre était un dérivé de la WBT et se focalisait sur les émotions positives et les dimensions psychologiques du bien-être. Les interventions se déroulaient en sessions de 2 heures chaque semaine avec les deux premières sessions similaires pour les deux groupes.

Pour l’intervention TCC, les séances ont été réalisées en utilisant des techniques comme l’identification des croyances négatives et des styles d’interprétation, les preuves pour et contre les croyances négatives et les interprétations alternatives des problèmes. Cette restructuration cognitive a été réalisée par le biais de jeux de rôles.

Pour l’intervention WBT, l’objectif était d’aider les élèves à reconnaître, ressentir et partager des émotions positives. Une attention importante était accordée à la reconnaissance, l’expression et la communication des émotions positives. La troisième session était axée sur la relation interpersonnelle positive qui est une dimension spécifique du modèle de bien-être psychologique de Riff.

Les résultats ne montrent aucune différence significative entre les deux groupes. Les TCC et la WBT sont aussi efficaces l’une que l’autre pour l’amélioration du bien-être chez un public scolaire. Cependant on remarque des différences au sein des items de chacun des tests. Pour la TCC on remarque une amélioration significative de l’objectif de vie, de l’acceptation de soi et de la qualité de la vie dans le SQ et une diminution de l’anxiété, de la dépression et une augmentation du bien-être physique dans le PWB. Les différences combinées sont significatives pour le PWB et Le SQ. Pour la WBT on remarque une amélioration de l’acceptation de soi dans le PWB et une diminution de l’hostilité-irritabilité dans le SQ. Les différences combinées sont significatives pour le PWB mais pas pour le SQ.

Il n’y avait pas de différences significatives entre les deux groupes dans les variables, y compris le PWB et le SQ. Par analyse de la covariance, la WBT a permis une amélioration significative de l’échelle bien-être physique du SQ par rapport à la TCC, mais aucune différence globale n’a été observée en ce qui concerne la PWB et la SQ.

La WBT a été associée à une augmentation significative de l’acceptation de soi et à une diminution de l’hostilité.

Une autre étude a été menée pour mesurer l’effet de la WBT dans l’amélioration du bien-être sur une population scolaire (Ruini et al., 2009). Les étudiants ont été séparés de manière aléatoire en un groupe WBT et un groupe suivant une intervention placebo où les élèves étaient invités à communiquer et à partager avec leurs camarades des moments très positifs qu’ils ont vécus au cours de leur vie.

Les résultats montrent une amélioration significative du bien-être du groupe WBT comparé au groupe placebo, avec une taille d’effet faible. De plus, l’anxiété physiologique tendait à diminuer avec le temps dans le groupe WBT alors qu’elle augmentait dans le groupe placebo.

Pour ce qui est de l’efficacité de la WBT sur un public clinique, de nombreuses études ont été menées sur des patients présentant des troubles dépressifs sévères.

Une étude de Fava et al. (1998) a été menée sur 23 patients atteints de dépression majeure, trouble panique avec agoraphobie, phobie sociale, trouble anxieux généralisé ou trouble obsessionnel compulsif. Ils ont été assignés de manière randomisée à un groupe TCC et un groupe WBT. Les séances se sont étalées sur une durée allant de 3 à 5 mois.

Les résultats montrent que les deux traitements ont été associés à une réduction des symptômes avec un effet significatif de la WBT. La WBT et les TCC sont associés significativement à une amélioration du bien-être psychologique. Cependant il n’y a pas de différence significative entre les deux traitements. De plus, comme le soulignent les auteurs, les principales limites de l’étude sont le peu de participants et les diagnostics hétérogènes de l’échantillon.

Une autre étude a été menée par Moeenizadeh et Salagame (2010) sur 40 patients atteints de troubles dépressifs majeurs. Ils ont été séparés aléatoirement en 2 groupes : un suivait une TCC tandis que l’autre suivait la WBT. Les séances se déroulaient sur une période de 8 semaines avec une session hebdomadaire de 45 à 60 min.

Les résultats montrent que, quelque soit le groupe, les patients ont vu une réduction de leurs symptômes. les patients traités par WBT ont montré une plus grande réduction des symptômes que ceux du groupe TCC comme l’indiquent les tailles d’effets.

De plus, le bien-être continue d’augmenter auprès de ceux qui ont suivi la WBT, ils développent des relations sociales plus optimistes et heureuses avec les autres que le groupe TCC comme on compare les pré-tests au post-tests des deux groupes.

Enfin une méta-analyse de Sin et Lyubomirsky (2009) suggère que les interventions en psychologie positive, dont la WBT fait partie, améliorent le bien-être et diminuent la dépression. D’autres résultats montrent que les participants atteints d’une dépression ont plus de bénéfice d’une intervention en psychologie positive que ceux qui ne le sont pas et que ceux qui choisissent d’y participer bénéficient d’un meilleur effet. Pour ce qui est de l’effet des interventions sur l’amélioration du bien-être et la réduction des symptômes dépressifs, on remarque que la taille d’effet de l’efficacité de l’intervention est plus grande dans les thérapies individuelles que dans les thérapies de groupe et l’auto-thérapie.

Ainsi dans le cadre des troubles dépressifs majeurs la WBT n’améliore pas seulement le bien-être mais réduit également les symptômes dépressifs.

Si les méta-analyses (Carr et al., 2021) plus récentes et de meilleure qualité que celle de Sin et Lyubomirsky tendent à confirmer les effets visés par les approches de psychologie positive, il convient de se rappeler que les tailles d’effets sont souvent faibles.

Des études ont été menées sur des troubles psychologiques différents, mais, comme le soulignent les différents auteurs de ces études, le faible effectif de participants aux études, le plus souvent fondées sur des études de cas, ne permet pas de généraliser l’effet à l’ensemble de la population (Belaise et al., 2005 ; Fava et al., 2005, 2011).

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227, c’est le nombre théorique de façons d’obtenir le diagnostic de dépression majeure sur base des critères de DSM-5 (Zimmerman et al. 2015). Par ailleurs, Fried et Nesse (2015) soulignent une hétérogénéité particulièrement importante dans ces combinaisons. Ainsi, sur 3703 personnes ayant reçu le diagnostic de dépression majeure sur base du DSM 5, il ressort 1030 profils symptomatiques parmi lesquels le profil le plus courant n’est observé que chez 2% des personnes. Enfin, les auteurs retrouvaient 14% de profil unique c’est-à-dire n’étant partagé par aucune autre des personnes dans l’échantillon.

Cette critique est l’une des nombreuses (voir Dudley, Kuyken, & Padesky (2010)) que l’on peut retrouver d’un des ouvrages qui fait référence dans le domaine médical. Tant le DSM 5 que la CIM-10 sont utilisés et aident à la compréhension ainsi qu’à la définition des troubles mentaux. Ceux-ci sont des outils de nosographie des états psychopathologiques c’est-à-dire qu’ils ont un rôle de description et de classification méthodique des maladies. Traditionnellement leur utilisation est axée, par exemple sur l’établissement de diagnostics, de diagnostics différentiels ou encore sur la reconnaissance d’un état d’une comorbidité. Si leur utilisation domine dans la pratique il convient de maintenir un regard critique de ces systèmes nosographiques et d’envisager d’autres approches.

L’arrivée de systèmes nosographiques internationaux a permis d’opérer des changements majeurs dans le domaine de la santé mentale. En effet, une meilleure définition et validation des troubles mentaux a favorisé l’apparition de modèles explicatifs mettant en évidence des facteurs étiologiques spécifiques permettant de distinguer une population clinique donnée d’une autre, ainsi que de la population générale. Sur base du modèle théorique bio-psycho-social et s’appuyant sur le modèle médical comme référence ; c’est-à-dire proposer une thérapeutique ayant atteint un niveau de preuve suffisant d’après des études contrôlées randomisées (Barlow, 2004) nous avons pu voir apparaitre des protocoles de traitement pour de nombreux troubles mentaux du DSM (interventions bien différenciées pour chaque trouble). Ainsi, cette évolution a permis de voir l’apparition des psychothérapies validées empiriquement. Toutefois, si la formule « un trouble = un traitement réputé efficace » apparait très pragmatique et opérante, elle ne donne pas de modèle explicatif du trouble, ni de modèle concernant l’efficacité des interventions. Ainsi, les ingrédients actifs du succès thérapeutique ne sont pas clairement établis (Salkovskis, 2002). En effet, la seule preuve de l’efficacité des modèles d’intervention clinique dans des essais cliniques contrôlés et sur le terrain ne devrait pas suffire. Ces théories sont supposées apporter un éclairage sur l’étiopathogénie[1] des comportements problématiques, pour permettre des interventions cliniques théoriquement fondées et ciblant les processus psychologiques impliqués. De cette façon, elles spécifieraient en quoi et comment elles modifient ces processus et apportent une amélioration symptomatique. En résumé, depuis sa création, la nosologie psychiatrique a toujours été critiquée (Kendler, 2018). Bien que les catégories diagnostiques aient démontré une relative fiabilité (Reed et al. 2018), leur utilité clinique est restée discutable (First et al. 2018) puisqu’elles ne renseignent pas sur les processus psychologiques impliqués dans les troubles (Fairburn, 2008). Par ailleurs, ce cadre favorise l’adoption d’un protocole de traitement unique pour toutes les personnes qui partagent le même trouble ce qui pose particulièrement question dans le cas, majoritaire, des comorbidités ou encore de troubles « Not Otherwise Specified » (NOS), catégories résiduelles dans lesquelles le psychologue clinicien peut se réfugier s’il ne trouve pas de catégorie plus adaptée. Certaines études montrant, par exemple, que cette catégorie NOS incluait la plupart des troubles de conduite alimentaire (Machado et al. 2007). Enfin, son caractère essentialisant des troubles laisse interrogatif quand des données psychométriques et taxométriques laissent davantage supposer la notion de dimensions plutôt que de catégories discrètes (Haslam, N., Holland, E., Kuppens, 2012).

Au cours des dernières décennies, les recherches se sont accumulées, appuyant la piste « transdiagnostique » c’est-à-dire que de nombreux diagnostics psychiatriques partagent des vulnérabilités sous-jacentes fondamentales. Ceci a conduit au développement d’interventions dites « transdiagnostiques » visant le traitement des vulnérabilités sous-jacentes plutôt que d’un trouble. Ces interventions ont pris racine d’abord dans les théories cognitivo-comportementales ainsi que les traitements des troubles de l’alimentation puis ont par la suite été étendues à l’anxiété et aux troubles dépressifs. La justification initiale reposait d’abord sur le fait que ces troubles partagent des processus étiologiques et de maintien commun ainsi que des caractéristiques cognitives-affectives, interpersonnelles et comportementales. De plus, comme décrit en introduction, les interventions spécifiques aux troubles reposent sur des catégories diagnostiques hétérogènes et accordent une attention relativement limitée à la comorbidité, qui est élevée. Visant à limiter les écueils de l’approche catégorielle, l’approche processuelle transdiagnostique tend à une amélioration de la classification, formulation, traitement et prévention des troubles mentaux.

Cliniquement cette approche se traduit d’abord par la méthode clinique de « conceptualisations/formulations de cas » c’est-à-dire la concrétisation de problèmes/phénomènes psychologiques. Pour résumer, celle-ci consiste en une modélisation psychologique visant à expliquer et à prédire les facteurs proximaux (les processus psychologiques) et distaux (facteurs biologiques, sociaux et circonstanciels) ayant un rôle dans l’apparition et le maintien des difficultés psychologiques. Elle se compose en deux temps une modélisation « holistique » représentant les aspects synchronique/topographique[2] et diachronique[3] donnant une vue générale. Cette modélisation correspond en une schématisation graphique des vecteurs d’une analyse fonctionnelle, la FACCM (fonctional-analytic clinical case models) proposée par Haynes et Williams (2003) et adaptée par Virues-Ortega et Haynes (2005). Elle s’appuie sur trois principes : la formulation est basée sur la théorie, elle est hypothétique et peut donc être modifiée par l’information obtenue en cours de traitement et enfin elle doit être la plus parcimonieuse possible c’est-à-dire n’utiliser que le minimum de causes élémentaires pour expliquer un phénomène. Puis, une modélisation « processuelle » centrée sur les aspects synchroniques de la ou des difficultés psychologiques rencontrées c’est-à-dire les processus. Cette méthode clinique peut être comparée à l’analyse fonctionnelles telle que les grilles SORC, SECCA qui constituent d’autres méthodes de conceptualisation de cas. Ici l’accent est mis sur les processus psychologie. De cette façon, il est possible de définir des objectifs visant le changement sur des caractéristiques psychologiques (motivationnelles, émotionnelles, cognitives, comportementales, métacognitives) en précisant leurs niveaux de spécificité (inter personnel, intra personnel) ou encore visant des aspects liés aux contingences circonstancielles (logement, aides sociales, …). De façon collaborative, ce socle de compréhension des difficultés psychologiques, permet d’élaborer des interventions psychologiques adaptées visant les variables explicatives et/ou médiatrices et/ou modératrices ayant un rôle dans les « comportements problématiques » dans le contexte de vie, actuel et passé (Virues-Ortega, R., Haynes, 2005). En fonction de la conceptualisation de cas, le traitement est individualisé. Il est composé d’un certain nombre de « modules », chaque module prenant en charge un processus spécifique du problème présenté par le patient.

En reprenant la problématique du trouble dépressif majeur, nous pouvons observer que la gravité de celui-ci est systématiquement estimée en additionnant de nombreux symptômes disparates afin de créer un score total permettant de classer les individus comme déprimés ou non déprimés (Eiko, I.F., Randolph, M.N. 2015). Les symptômes dépressifs tels que la tristesse, l’insomnie, les problèmes de concentration, les idées suicidaires sont des phénomènes distincts qui diffèrent les uns des autres dans des dimensions importantes telles que la biologie sous-jacente ou les facteurs de risque par exemple. Ainsi, si la passation de l’inventaire de dépression de Beck apparait comme un moyen d’évaluer la situation clinique il est essentiel de ne pas considérer les symptômes de la dépression comme des indicateurs interchangeables. Cette prise en compte apparait comme au cœur de l’approche processuelle : identifier les processus cibles. 

Afin de déterminer ceux-ci, le clinicien devra tenir compte de quatre facteurs (Philippot et al. 2015). Premièrement s’appuyer sur la littérature existante c’est-à-dire sur les modèles spécifiant les processus sous-tendant les troubles psychologiques ou les problèmes psychologiques. Deuxièmement s’assurer de la praticabilité clinique, c’est-à-dire que le processus puisse être opérationnalisable et accessible en termes de ressources (logistique, humaine, temporelle, financière…). Troisièmement, tenir compte de l’expertise du clinicien. En effet, les connaissances relatives aux processus étiopathologiques sont très conséquentes et évoluent rapidement. Ainsi, il n’apparait pas réaliste de prétendre maitriser l’ensemble des méthodes d’évaluation et d’intervention correspondant à chaque processus mis en évidence dans la littérature. De cette façon, il apparait inévitable que le clinicien s’oriente davantage dans des méthodes encadrant les processus pour lesquels il a un savoir-faire et ce dans la limite de ce qui s’avère pertinent au regard du problème psychologique décrit par le patient. Et quatrièmement, la prise en compte des préférences du patient. C’est-à-dire l’ensemble des attributs pertinents – au regard de la conceptualisation de cas – du patient qui comprennent notamment les variations d’état, les besoins, l’historique de la réponse au traitement, les valeurs… En ce sens cette méthode rejoint les principes de  l’ « Evidence-Based Practice » qui souligne l’importance de la prise de décision partagée dans le processus des soins de santé notamment car elle favorise l’amélioration des résultats pour la santé (motivation, compliance…).

Il s’agit d’un traitement qui pourrait être qualifié de « sur mesure » s’appuyant sur une « pratique basée sur les preuves » défini par Spring (2007) comme étant au carrefour des préférences du patient, de l’expertise clinique du praticien et des meilleures données scientifiques sur le fait qu’un traitement fonctionne et pourquoi il fonctionne. Cette approche « modulaire » est soutenue par des preuves empiriques de son efficacité telle de l’étude de Chorpita et al. (2013) qui, auprès de 174 jeunes pour des cas diagnostiques d’anxiété, de dépression et de troubles du comportement, distinguait trois conditions de traitement (habituel, standard : manualized evidence-based treatment et modulaire : Modular approach to Treatment of Children with Anxiety, Depression of Conduct problems; MATCH)).  L’approche modulaire comprenant des modules telles que la psycho-éducation, la planification d’activités, l’exposition expérientielle ou encore l’économie de jetons… était celle qui obtenait le plus de changements après un et deux ans.

Ici, l’ensemble des facteurs explicatifs sont envisagés en termes de processus psychologiques ceux-ci étant soutenus par le modèle de Kindermann et Tai (2007) complété par Nef, Philippot et Verhofstadt (2012).

Ce modèle inscrit la santé mentale dans une perspective différente de celle du modèle bio-psycho-social qui attribue aux variables psychologiques un faible pouvoir explicatif et bien souvent la primauté des déterminants biologiques ou au mieux une part d’influence équivalente entre les déterminants biologiques, psychologiques et sociaux. A contrario, si le modèle de Kinderman reconnait la part explicative des facteurs biologiques, sociaux et circonstanciels ainsi que du rôle contributif de ceux-ci dans les problèmes psychologiques, il leur donne un statut de « causes distales » agissant sur des processus psychologiques comme « causes proximales ». De cette façon, ce modèle envisage les problèmes psychologiques comme étant médiés par des processus psychologiques, eux-mêmes influencés par des facteurs biologiques, des facteurs sociaux et des circonstances de vie. Le modèle de Kinderman suppose ainsi le postulat de primauté des processus psychologiques comme déterminant des troubles mentaux ainsi que le postulat de transdiagnosticité de ceux-ci ; c’est-à-dire qu’un même processus peut être actif dans différents diagnostics. Selon Kinderman (Kinderman, 2014, 2015), ce modèle permet de prendre en compte l’individualité de la personne en souffrance, particularisme servant de base à la planification d’interventions et à la communication avec les patients mais aussi avec les autres professionnels de santé.

Au centre de ce modèle de psychopathologie générale se place la notion de « processus » qu’il est important de définir. Comme le souligne Philippot (2016) dans un chapitre visant à apporter un éclairage et une définition « utile », ce terme se trouve « très pauvrement défini ». Cette notion de processus suppose l’entrée « input » d’un élément psychologique (exemple : image mentale) ou parent (exemple : réponses physiologiques) puis de la transformation de cet élément en un « output » une production. Reprenant l’exemple de Philippot (2016), les pensées répétitives auraient comme « input » des représentations activées tels que des souvenirs autobiographiques ou encore des stimuli perçus dans l’environnement qui activeraient d’autres pensées. Ce processus de diffusion de l’activation au sein des structures de mémoire, dans le cas où elles correspondraient à des éléments d’un schéma d’anxiété de performance par exemple, favoriserait l’activation du schéma d’anxiété alimentant en retour ces mêmes pensées centrées sur l’anxiété de performance. Ainsi, en maintenant actives certaines représentations, ce processus engendre un output : une humeur dépressive par exemple. Par ailleurs, par définition le « processus » est malléable c’est-à-dire que l’on peut en manipuler sa nature et/ou son intensité. Par exemple, dans le cas des ruminations il est possible de passer d’un mode « abstrait » à un mode « concret » (Watkins, 2008) ou encore en diminuer l’intensité en engageant les ressources attentionnelles dans une autre tâche (Mor, N., Daches, 2015). Enfin, celui-ci – ou son effet – doit être observable ici et maintenant. Comme le précise Philippot (2016) « cette définition des processus psychologiques est intimement liée à la conceptualisation de cas […]. Elle vise à fournir au clinicien un cadre conceptuel qui lui permet de modéliser un cas et de construire une analyse fonctionnelle qui intègre différents types de processus et pas seulement ceux issus des théories de l’apprentissage. ». Pour une définition plus complète et précise voir « Démêler l’écheveau des processus psychologiques en psychopathologie » (Philippot, 2016) ainsi que « L’approche processuelle en évaluation et intervention cliniques : une approche psychologique intégrée » (Nef, F., Philippot, P., Verhofstadt, 2012) pour une proposition de catégories de processus psychologiques.

La dernière partie de la définition du processus sous-tend un aspect fondamental de la pratique en psychothérapie : l’évaluation. Tout d’abord c’est une question hautement déontologique. En France, le Code de déontologie des psychologues place l’évaluation dans l’article 3 (révision 2012) comme faisant à part entière corps avec ce qui définit la profession de psychologue.  En Belgique, le Code de déontologie du psychologue – ayant une valeur juridique – (AR 16 mai 2014) énonce dans l’Article 31 que « le psychologue se doit d’évaluer ses activités par des méthodes appropriées. Il prendra les mesures nécessaires qui lui permettent de reconnaître à temps les conséquences éventuellement dommageables et prévisibles de son travail. ». L’évaluation apparait comme centrale dans l’intervention permettant de vérifier les hypothèses de travail et d’accompagner la conceptualisation. Ce qui facilite le choix des interventions ainsi que la connaissance de l’évolution du patient et de ses difficultés. En effet, sans devenir un extrémiste de la psychométrie et en considérant l’ensemble des biais existants, il apparait cependant essentiel de quantifier, autant que cela est possible et ce tant de manière subjective qu’objective, les processus à l’œuvre ou supposés. Ne pas le faire suppose de travailler « à l’aveugle » et d’obtenir peu ou pas de changements psychothérapeutiques ou de ne pas savoir lesquels nous obtenons et pourquoi. Par ailleurs, cela empêche d’objectiver un changement étant facilement remis en cause par le patient sous estimant, par exemple, ses progrès. Cela cultive une possible impuissance chez le psychothérapeute, augmente le risque d’investir des hypothèses de travail n’étant pas pertinentes… Cette rigueur n’impose pas de tomber dans la caricature du « tout questionnaire ». Si ceux-ci sont souvent des outils de très bonne qualité il semble indispensable de multiplier la diversité de moyens d’évaluation et de faire preuve de créativité dans l’opérationnalisation des mesures de ces processus (journal de bord tel que l’agenda de sommeil, référencement de mesures de durée, de fréquences, …).  Notre jugement clinique étant beaucoup plus biaisé que nous l’estimons (Lilienfeld et al. 2014) nous nous devons donc de maintenir ce garde-fou qu’est l’évaluation continue de l’intervention tant au niveau symptomatique qu’au niveau des processus ciblés.

Cette approche impose donc au psychologue clinicien d’entretenir un lien important avec la littérature sans tomber dans l’éclectisme psychothérapeutique qui consisterait en une sélection d’interventions basée sur leur réputation d’efficacité, sans prendre en compte les facteurs déclenchant ou de maintien, les éléments modérateur ou médiateur. Sans tomber également dans une approche d’intégration théorique visant l’unification de différents paradigmes issus d’approches psychothérapeutiques fondées sur des écoles en un « supra-paradigme » intégrateur (Billieux et al. 2012). Mais de s’inscrire dans ce qu’est la psychothérapie empiriquement fondée ; c’est-à-dire s’appuyer sur l’ensemble des connaissances en psychologie (modèles et théories validés) permettant la conceptualisation de cas et desquels découleront des interventions psychothérapeutiques. Comme l’explique Salkovskis (2002) celles-ci peuvent être guidées par 1) les théories psychologiques, 2) les recherches portant sur l’efficacité des thérapies et 3) les connaissances issues de l’expérimentation en psychologie ou dans des sciences apparentées. Il promeut un modèle multidimensionnel de la science clinique, rejoignant le modèle du « praticien chercheur ». Ainsi, c’est l’ensemble des champs de la psychologie scientifique qui permettra d’apporter un éclairage dans l’analyse des problèmes psychologiques suscitant de la détresse. De cette façon, il sera possible d’identifier la ou les causes proximales et/ou distales ayant prédisposé, précipité et/ou maintenant le(s) problème(s) psychologique(s). En résumé cette approche nécessite la maitrise de plusieurs théories, modèles et données empiriques dans le champ de la psychologie et donc ne se limite pas à celui de la psychologie clinique. Conséquemment, elle requiert un ensemble de savoirs et de connaissances ainsi que de savoir-faire mais aussi de savoir-être en portant une attention aux facteurs communs tels que la qualité de la relation thérapeutique qui est un prédicteur important du succès de l’intervention.  

La démarche de cet article est de venir mettre en avant, brièvement et de manière synthétique, l’approche processuelle en questionnant l’approche catégorielle et l’adoption de « recettes psychothérapeutiques » qui se rapproche plus d’un « prêt à porter » que d’une conception plurielle, intégrative et individualisée de l’évaluation ainsi que de l’intervention psychologique. J’invite donc le lecteur ou la lectrice ayant rencontré un intérêt ou un désintérêt pour cette approche « théorico-clinique » de poursuivre la lecture des articles et livres à ce sujet présents ou non en bibliographie. En effet, la position inhabituelle de celle-ci – c’est-à-dire n’ayant pas d’affiliation spécifique à une école thérapeutique clairement étiquetée, ne correspondant pas au cadre institutionnel (i.e. services addictions) ainsi qu’allant à rebours de la conception dominante du modèle bio-psycho-social – favorise l’idée d’une vision quasi utopiste qui par ailleurs pourrait sembler trop psychologisante. Toutefois, cette approche se veut transthéorique et soutient une unification de la psychothérapie basée sur des principes de changements empiriquement fondés (Rosen & Davison, 2003; Wampold et al. 2010). De cette façon, elle vise la sortie des pseudos guerres entre les différentes écoles thérapeutiques ainsi que d’éclaircir le paysage des interventions cliniques en mettant de côté les thérapies « commerciales » ou à la « mode ». De plus, il est important de considérer le modèle de Kinderman dans son ensemble et d’envisager tant les causes proximales que distales. Ainsi cette approche promeut avant tout la pluridisciplinarité et invite à intervenir d’abord sur des causes circonstancielles plutôt que sur les processus psychologiques si cela est pertinent. Il apparait absurde de traiter une insomnie par un contrôle du stimulus alors que le patient n’a pas de lieu pour dormir par exemple. Enfin, cette approche ne vise pas la disparition de l’approche diagnostique classique et des interventions protocolisées ; elle est transdiagnostique. Ainsi, les initiateurs de l’approche processuelle tels que Dudley et al., (2010) ou Mansell et al. (2009) recommandent d’avoir usage des « protocoles thérapeutiques validés » pour les patients souffrant de troubles bien délimités pour lesquels les protocoles standards sont réputés efficaces. L’approche processuelle permet de conceptualiser les problèmes psychologiques différemment et de façon utile pour le clinicien pouvant appuyer ces actions sur une base théorique solide tout en respectant les aspects singuliers de ses patients notamment dans des cas considérés comme plus complexes – c’est-à-dire de patients souffrant de troubles « flous », multiples, peu modélisés dans la littérature, et pour lesquels il n’existe pas véritablement de « protocoles thérapeutiques ».

Le sens de cette approche étant de permettre de se décaler de cette approche catégorielle, elle invite à percevoir les troubles psychologiques différemment. Comme le rappelle Martial Van der Linden dans sa critique de l’approche catégorielle (2016) « il parait donc nécessaire de revoir profondément la manière dont la souffrance et les difficultés psychologiques sont envisagées, en commençant par reconnaitre qu’elles se situent au sein d’un continuum incluant des expériences normales, certaines expériences devenant problématiques du fait de leur caractère extrême, de leur fréquence ou de leur persistance. ». De ce fait, cette approche pourrait être un pas de plus pour limiter des phénomènes tels que la psychophobie qui semblent parfois être des freins à l’accès aux soins. Si aujourd’hui encore trop peu diffusée, notamment en francophonie, cette approche apparait comme étant de plus en plus formalisée et est soutenue par de plus en plus de preuves empiriques ; elle poursuit le développement et l’amélioration d’outils standardisés de mesure des processus psychologiques, comme des questionnaires ou des épreuves mentales ; mais aussi propose de plus en plus d’interventions modulaires ce qui permet de renouveler la compréhension et la prise en charge en santé mentale.

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[1]  C’est-à-dire permettre une compréhension des causes et des processus par lesquels ces causes agissent.

[2] C’est-à-dire comment un problème est déclenché et se maintient. Nous sommes ici centrés sur des aspect plus quantitatif (fréquence, intensité, durée, contexte spatio-temporelle, déroulement séquentiel etc.)

[3] C’est-à-dire l’histoire du problème et du patient. Nous sommes ici centrés sur des aspects plus qualitatif, l’analyse de discours.

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À voir aussi

La thérapie des schémas est une psychothérapie issue d’une approche clinique scientifique. Plus précisément, c’est une forme particulière de thérapie cognitivo-comportementale et émotionnelle (TCCE) axée sur les troubles de la personnalité (Gautier, Ngô & Goulet, 2019 ; Roy, 2005).

Comme la thérapie comportementale dialectique (TCD), la schema focused therapy a démontré son efficacité sur les troubles limites (Borderline Personality Disorder) à travers études et méta-analyses (Giesen-Bloo et al., 2006 ; Oud et al., 2018 ; Taylor & Haddock, 2017) en développant des protocoles adaptés.
Même si cette thérapie a été à l’origine développée pour traiter les troubles de la personnalité, son effet commence à être étudié pour accompagner d’autres troubles psychologiques (Kopf-Beck et al., 2020) comme les états dépressifs en population gériatrique  (Kindynis, Burlacu, Louville & Limosin, 2013).

Pour certaines situations comme les troubles alimentaires, la thérapie fait encore débat et soulève les controverses (Mcintosh et al. 2016 ; Pugh, 2015). En effet la plupart des études ont un nombre peu important de participants, ou peu d’études démontrent son efficacité.

La plupart des troubles psychologiques auxquels elle s’applique sont chroniques et enracinés dans l’individu, ils sont difficiles à traiter et on observe un important taux de rechute lorsqu’ils sont appréhendés par des TCC classiques (Gautier, Ngô & Goulet, 2019 ; Young, Weinberg & Beck, 2001).  La prise en charge des troubles de la personnalité est difficile et longue : un effort particulier est nécessaire au maintien de l’alliance thérapeutique et de l’engagement dans la thérapie.
Cette psychothérapie se base sur la théorie des schémas de Beck, complétée plus tard par Young pour devenir la thérapie des schémas (Rush & Beck, 1978 ; Young, Klosko & Weishaar, 2017). Les schémas sont des structures mentales cognitives qui guident l’interprétation et la résolution de problèmes en les faisant correspondre au système de croyances du sujet sur soi et sur le monde (Unger, 1994 ; Young, Klosko & Weishaar, 2017). Ce sont des éléments organisés dans la mémoire à long terme à partir d’expériences et de réactions passées qui filtrent et sélectionnent les informations qu’un individu a de son environnement afin d’expliquer ces expériences vécues (Gautier, Ngô & Goulet, 2019).

Les individus atteints de troubles de la personnalité possèdent des types de schémas particuliers appelés plus communément schémas précoces inadaptés (Gautier, Ngô & Goulet, 2019 ; Schmidt & Joiner, 2004). Le but de la thérapie des schémas est de repérer ces schémas afin de les modifier. Ce travail thérapeutique se fait avec le patient, le thérapeute est donc actif et sélectionne avec celui-ci les schémas précoces inadaptés qui lui posent problème (Young, Klosko & Weishaar, 2017). La thérapie peut-être longue car les schémas sont présents depuis de nombreuses années comme ils se développent pendant l’enfance ou l’adolescence et sont consolidés à l’âge adulte par des expériences négatives (Gautier, Ngô & Goulet, 2019). Les schémas précoces inadaptés amènent l’individu à réagir de manière rigide et stéréotypée (Gautier, Ngô & Goulet, 2019 ; Unger, 1994) lorsqu’il se retrouve dans certaines situations et sont constitués d’émotions, de sensations corporelles et de cognitions souvent intenses et envahissantes (Schmidt & Joiner, 2004). Ces schémas sont liés à un dysfonctionnement dans la vie sociale, professionnelle ou familiale de l’individu (Gautier, Ngô & Goulet, 2019).

La thérapie des schémas est à mettre en relation avec la théorie de l’attachement de Bowlby (Ainsworth & Bowlby, 1991 ; Young, Klosko & Weishaar, 2017). L’attachement peut être défini comme le besoin d’être en connexion avec autrui de façon stable et sécuritaire et de prendre soin d’autrui. Lors de l’enfance le rôle de la figure parentale est d’établir une concordance affective entre ses émotions intérieures et son environnement extérieur. Cela permet à l’enfant de développer une capacité réflexive de mentaliser ses émotions, de se sentir compris, considéré, et lui permet d’évoluer dans un cadre stable avec des expériences relationnelles positives (Gautier, Ngô & Goulet, 2019). Ces schémas deviennent inadaptés lorsque des relations affectives dans l’enfance deviennent nuisibles au développement psychologique. Cette construction peut provenir d’un manque de validation (Linehan, 1993), d’une harmonisation parentale inadéquate (Fonagy et al., 2010) ou d’une maltraitance pure et simple (Cohen et al., 2013). Les schémas précoces inadaptés peuvent ainsi devenir inflexibles, partiellement organisés, dépourvus de nuances et à valence négative (Caligor, 2010 ; Cohen, 2007 ; Fonagy et al., 2010).

Note : Cet article a été écrit à partir des sources utilisées. La science n’étant pas une matière figée cette thérapie et les théories qui la façonnent sont amenées à évoluer dans le temps. Néanmoins à ce jour elles parviennent le mieux à expliquer et à prendre en charge les troubles associés.

Liens pour aller plus loin :

Trouble de la personnalité – PsykoCouac #1 – YouTube

L’attachement et ses problèmes – PsykoCouac #8 – YouTube

Le transfert – PsyKonnerie? #5 – YouTube

Comprends ta personnalité avec la métaphore de l’arbre – Psykonnaissance #13 – YouTube

Comprends ta personnalité avec la métaphore de la classe – Psykonnaissance #26 – YouTube

Borderline (trouble de la personnalité) – PsykoCouac #1.1 – YouTube

Borderline questions avancées Partie 1 – PsykoCouac #1.3 – YouTube

Borderline questions avancées Partie 2 – PsykoCouac #1.4 – YouTube

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Sources :

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